Eesti elanike vaimne tervis 21. sajandi alguses

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO 2001) määratleb vaimset tervist kui „heaoluseisundit, milles inimene realiseerib oma võimeid, tuleb toime igapäevaelu pingetega, suudab töötada produktiivselt ning on võimeline andma oma panuse kogukonna heaks“. See määratlus ütleb midagi väga olulist: vaimne tervis ei ole ainult häire või „pahaolu“ puudumine, vaid tähendab ka mõtestatud tegutsemist oma võimete piirides või neid piire laiendades.

Selles viiest artiklist koosnevas peatükis tuleb juttu vaimsest tervisest nii positiivses kui ka negatiivses tähenduses. Esimeses kolmes artiklis lähtume eeltoodud WHO vaimse tervise definitsioonist: teemadeks on eluga rahulolu (Ainsaar ja Konstabel), stress ja sellega toimetulek (Lehto jt) ning edukus ehk oma võimete realiseerimine (Täht jt). Neljanda artikli teema on vaimse tervise probleemide esinemine ning riski- ja kaitsetegurid (Akkermann jt). Viiendas artiklis käsitleme vaimset tervist toetavaid tegevusi ja teenuseid kõige laiemas mõttes – ennetusest kuni eriarstiabini (Randver jt).

Vaimset tervist märgatakse ning sellest mõeldakse enamasti siis, kui midagi on valesti. Mõtlemine võiks aidata vigu parandada, kuid võib ka muuta olukorda hullemaks. Üksikisiku tasandil on iseloomulikuks näiteks „mäletsemine“ – negatiivse sündmuse

mõttes ülekordamine, mille eesmärk võib olla vältida sarnaseid olukordi tulevikus, kuid mis enamasti aitab lihtsalt räbalal enesetundel kauem kesta. Ka rahvastiku vaimse tervise olukorrast rääkides on võimalik olukorda halvendada näiteks mõnda vanuserühma häbimärgistades või probleemide raskust ja lootusetust rõhutades.

Mida arvata näiteks infost, et 18–24-aastaste hulgas oli 2021. aasta alguses enesekohase küsimustiku põhjal depressiooniriskis üle 50% vastajatest? Võib mõelda, et lähenemas on paratamatu katastroof, mille vältimiseks tuleb võimalikult kiiresti suurendada psühhiaatrite arvu. Seda järeldust tuleks vaagida taustainfo valguses. Kõigepealt on teada, et pandeemia ajal suurenes depressiooni ja ärevuse levimus ka teistes maades ja vanuserühmades ning negatiivsed elusündmused ja keerulised eluperioodid toovad sageli kaasa sümptomeid, mis hiljem taanduvad. On teada, et depressiooni häbimärgistamine on noorte hulgas väiksem: seega võib eeldada, et nooremad vastajad on valmis ka võimalikke depressiooni sümptomeid kergemini tunnistama. Lõpuks, depressioonirisk ei tähenda automaatselt kliinilist diagnoosi.

Eeltoodu ei muuda järeldust, et olukord on tõsine ja vajab tähelepanu. Kuid tähele tuleb panna ka nüansse ja tõlgendusi: ei saa lootma jääda, et faktid räägivad iseenda eest. Rõhuasetusi muutes on võimalik olukorrast jätta lootusetu mulje, mis kasu toomise asemel hoopis ahendab tegevusvõimalusi (vrd Bandura 1997).

Selles peatükis kasutame rahvastiku vaimse tervise kohta kaht peamist infoallikat: registriandmed ja küsitlusuuringud. Registriandmetest on peamine Eesti Haigekassa andmekogu, kuhu teenuste kasutamisel ja ravimite väljakirjutamisel märgitakse diagnoos.

Diagnoosid annavad infot vaimse tervise häirete kohta, kuid olulise mööndusega: andmekogus kajastuvad ainult haigekassa rahastatud teenused ning diagnoosi saamiseks peab inimene juba abi otsima. Seega diagnoosiandmete põhjal alahindame „pahaolu“

määra rahvastikus ega saa midagi teada heaolu määra kohta. Teisalt on registriandmetel võrreldes küsitlustega olulisi eeliseid: diagnoosi aluseks on spetsialisti põhjalik hinnang, võimalik on käsitleda kogu rahvastikku (mitte valimit rahvastikust), inimesi ei pea eraldi tülitama ning ära jääb puudulikust vastamismäärast tingitud ebakindlus ja kallutatus.

Vaimse tervise küsitlusuuringutes ei saa vältida subjektiivseid ja mitmeti tõlgendatavaid küsimusi, seega on eriti oluline, et küsimustiku infoväärtus oleks tõestatud. Küsimustiku headusele viitavat infot tähistatakse koondmõistega „valiidsus“ (Goldstein, Chekerzian ja Simpson 2011). Kuna küsimustik on odavam ja ebatäpsem vahend kui spetsialisti pandud diagnoos, siis on ennustus alati ligikaudne, kuid selle täpsust on oluline teada. Üks informatiivne viis täpsuse kirjeldamiseks kannab nime „positiivne prognoosiv väärtus“ (PPV): kui vastajal on testitulemuse järgi häire risk, siis kui suure tõenäosusega on tal ka tegelikult see häire? Näiteks Akkermann jt artiklis viidatud EEK-2 depressiooniskaala puhul on PPV 0.44 – see tähendab, et riskilävendit ületava tulemusega vastajatest 44% saaks intervjuu põhjal depressiooni diagnoosi, mis näitab selles valdkonnas skaala üsna head täpsust.

Tervise- ja sotsiaalpoliitika planeerimiseks on oluline hinnata häirete levimust võimalikult täpselt: kui meid huvitab optimaalne psühholoogide või psühhiaatrite arv 100 000 elaniku kohta, siis ei ole ükskõik, kas häire levimus on 10% võrra suurem või väiksem.

Ajaliste trendide ning riski- ja kaitsetegurite kohta saab usaldusväärseid järeldusi teha ka küsimustike põhjal, mille täpsus ei ole nii hästi teada. Ka sellised järeldused on olulised ja võivad või võiksid mõjutada meie igapäevaelu: näiteks teadmine, et liiga lühike uneaeg ja ebapiisav liikumisaktiivsus on depressiooni riskiteguriteks (vt Akkermann jt käesolevas peatükis ning Reile 2. peatükis).

Ühe palju viidatud käsitluse järgi (Tarlov 1999) võib rahvastiku tervise mõjutegurid jagada neljaks: geneetilised ja bioloogilised eripärad, tervisekäitumine, arstiabi ning sotsiaalsed ja keskkonnategurid. Tarlov rõhutab, et nende tegurite osatähtsust ei saa täpselt hinnata, kuid visandab siiski diagrammi, kus kõige suurem osakaal on sotsiaalsetel ja keskkonnateguritel, neile järgnevad umbes võrdsetena tervisekäitumine ja arstiabi ning kõige lõpuks pärilikud (geneetilised)

erinevused. Tasub tähele panna, et need tegurid ei ole üksteisest sõltumatud: näiteks sotsiaalsed ja keskkonnategurid mõjuvad suures osas tervisekäitumise ja arstiabi vahendusel; arstiabi omakorda sõltub tervishoiukorraldusest, mis on sotsiaalse keskkonna osa.

Inimese keerukad omadused (nt käitumisharjumused, isiksuseomadused, vaimne tervis ja selle probleemid) on tingitud geenide ja keskkonna koosmõjust ning sõltuvad paljudest geenidest, mitte ühest või kahest. Akkermann jt käesolevas peatükis on kasutanud depressiooni geneetilist riskiskoori, mis koondab infot sadakonnast teadaolevalt depressiooniga seotud geenivariandist. Riskiskoor on seotud depressiooni tõenäosusega, kuid ka kõige kõrgema riskiskoori puhul ei ole diagnoos kaugeltki kindel, samuti nagu see ei ole välistatud madalaima riskiskoori korral. Geneetilised eripärad on olulised, kuid mitte ainumääravad.

Lisaks geenidele on teada hulk keskkonnategureid (vt ka käesoleva inimarengu aruande peatükid 3–5), mis mõjutavad vaimse tervise häirete tõenäosust. Depressiooni tõenäosust suurendavate tegurite hulgas on näiteks füüsiline, seksuaalne ja emotsionaalne väärkohtlemine, pingeline töö, istuv eluviis, unehäired jms (Arango jt 2021). Mitut neist teguritest on käsitletud ka Akkermann jt artiklis käesolevas peatükis – ka siin on tegu tõenäosusliku, mitte paratamatu mõjuga.

Teada on sotsiaal-majanduslike taustategurite (nt haridus, töö staatus, sissetulek) seos paljude vaimse ja füüsilise tervise näitajatega (Marmot jt 1991). Siin on oluliseks vahendavaks teguriks madalamast staatusest, pingelisemast tööst ja kehvemast elujärjest tingitud stress, mida omakorda võimendab tervise- ja riskikäitumine, näiteks suitsetamine, vähene liikumine ja ebatervislik söömine (McEwen 2002). Taustategurite puhul tuleks arvestada, et suur osa mõjust on kaudne, kuigi välistatud ei ole ka otsesed mõjud (nt parem haridus annab paremad teadmised tervisekäitumise kohta või parem palk võimaldab tervislikumat toitumist).

Seega on hulk asju, mida inimesed ise ja kogukonnad koostöös saavad vaimse tervise hoidmiseks teha. Akkermann jt käesolevas peatükis ning käesoleva kogumiku 2. peatükis on käsitletud olulisemaid tervisekäitumise tegureid, mis mõjutavad ka vaimset tervist: piisav uni, liikumine, toitumine, uimastite tarvitamine. Tervisekäitumise alla võib liigitada ka stressiga toimetuleku viisid, millest on juttu Lehto jt artiklis käesolevas peatükis. Need tegurid on kõik muudetavad, kuigi käitumisharjumuste muutmine ei ole lihtne.

Ühiskond saab mõistlikku (soovitavat) tervisekäitumise valikut inimeste jaoks teha lihtsamaks või keerulisemaks. Oluline on tõhus ennetus ja vaimse tervise abi kättesaadavuse tagamine probleemide korral, samuti hoiakute kujundamine,

häbimärgistamise vähendamine ja terviseharidus (vt Randver jt käesolevas peatükis). Nii füüsilise kui ka vaimse tervise häirete kaudseks põhjuseks on kehvad sotsiaal-majanduslikud olud, sealhulgas nendest tulenev stress. Seda põhjust ei saa kiirkorras välja juurida, kuid abi on meetmetest, mis aitavad sotsiaal-majanduslikku ebavõrdsust vähendada või katkestada erinevuste põlvkondadeülest taastootmist (vt Täht jt käesolevas peatükis).

Siinses peatükis on juttu vaimsest tervisest laias mõttes: käsitleme vaimse tervise probleeme, stressi ja sellega toimetulekut, vaimse tervise teenuseid alates ennetusest kuni eriarstiabini, eluga rahulolu ja edukust. Need teemad tulenevad WHO vaimse tervise definitsioonist.

Eluga rahulolu on inimese kokkuvõttev hinnang oma praegusele elule: see sõltub nii tegelikust elujärjest (nt tervis, haridus, tööstaatus ja sissetulek) kui ka vaimsest tervisest kitsamas mõttes (depressiivsus, optimism, lootus tuleviku suhtes). Eesti on eluga rahulolult lähedal Euroopa keskmisele; rahulolu on pandeemiaeelsel kümnendil nii Eestis kui ka mujal Euroopas kasvanud.

Tavapärasest kõrgemat stressitaset esineb sagedamini naiste ja nooremate vanuserühmade seas, ka koroonakriisi mõju on olnud suurem naistele. Stressi esinemine nooremates vanuserühmades sagenes järsult juba mõni aasta enne pandeemiat ja kriisiajal tundsid just noored kõige rohkem stressi. Koroonakriisis kasvas stressitase ennekõike seoses haigusest tingitud riskide ja teadmatusega. Stressi negatiivseid tagajärgi aitavad vähendada mõistlik tervisekäitumine ja emotsioonide regulatsiooni oskus.

Oma võimete realiseerimine ehk edukus on oluline vaimse tervise ja heaolu komponent. Kooli- ja tööedukus sõltub inimese kodusest taustast. Kooliedukus sõltub rohkem kodustest hoiakutest ja hariduslikest ressurssidest kui pere sotsiaal-majanduslikust seisundist. Eestis ei ole laste positsioon hariduses väga tugevalt piiratud vanemate majanduslike võimalustega. Eestlaste tööväärtused on pigem materialistlikud ja individualistlikud: töö valikul peetakse oluliseks sissetulekut. See tendents on siiski muutumas ja enam on hakatud tähtsustama saavutusvõimalusi. Edukus on oluline ka vaimse ja füüsilise tervise mõjutegurina. Mida rohkem on võimalusi saada hea haridus või töökoht hoolimata takistavatest taustateguritest, seda vähem on vaja tegelda stressist või viletsast elujärjest tingitud terviseprobleemidega. Teisiti sõnastatuna: hariduse probleemid taastoodavad vaimse tervise probleeme.

Andmed viitavad vaimse tervise probleemide ulatuslikule levikule Eesti täiskasvanud elanikkonnas. Enesekohaste hinnangute põhjal on depressioonirisk igal neljandal ja üldistunud ärevushäire risk igal viiendal täiskasvanul. Oluliselt suurem risk on noortel täiskasvanutel. Pandeemia ajal on depressiooni ja ärevushäirete risk suurenenud. Need tendentsid on sarnased teiste Euroopa maadega. Varasemad intervjuu-uuringud on depressiooni ja ärevuse levimust tõenäoliselt alahinnanud: sellele viitab kaudselt ka tulemus, et tavapärasest suurema stressi levimus noorte seas on suurenenud juba enne pandeemia aega.

Vaimse tervise probleeme ennetada on kulutõhusam kui ravida ja ravida on kulutõhusam kui ravimata jätta. Eestis on nii ennetuse kui ka ravi kättesaadavus piiratud ning abini jõudmist takistab vaimse tervise probleemide stigmatiseerimine ehk häbimärgistamine. Ravi kättesaadavust ja tõhusust aitab suurendada probleemide varane märkamine ning abisaamise teekondade lihtsustamine. Probleemide ennetamisel on vajalik sotsiaal-emotsionaalsete ja eneseabioskuste arendamine ning vaimset tervist toetava keskkonna kujundamine.

Arango, C., Dragioti, E., Solmi, M., Cortese, S., Domschke, K., Murray, R. M., Jones, P. B., Uher, R., Carvalho, A. F., Reichenberg, A., Shin, J. I., Andreassen, O. A., Correll, C. U., & Fusar‐Poli, P. (2021). Risk and protective factors for mental disorders beyond genetics: an evidence‐based atlas. World Psychiatry, 20(3), 417–436.doi: 10.1002/wps.20894

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W H Freeman/Times Books/ Henry Holt & Co.

Goldstein, J. M., Cherkerzian, S., & Simpson, J. C. (2011). Validity: Definitions and applications to psychiatric research. in M. T. Tsuang, M. Tohen & P. B. Jones (Eds.) Textbook of Psychiatric Epidemiology (3rd ed.), New York: John Wiley & Sons.

Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, White I, Brunner E, Feeney A. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337:1387-1393.

McEwen, B. (2002). The end of stress as we know it. New York: Dana Press.

Tarlov, A. R. (1999). Public Policy Frameworks for Improving Population Health. Annals of New York Academy of Sciences, 896, 281–93. doi:10.1111/j.1749-6632.1999.tb08123.x

WHO (2001). Strengthening mental health promotion. Geneva, World Health Organization (Fact sheet, No. 220).